De feiten op een rij: Wie, Wat, Waar
De ramp in Seveso was een chemisch ongeval dat plaatsvond op 10 juli 1976 in Seveso, Italië. Het was een van de ergste milieurampen in Europa met dioxinebesmetting.
Het wordt tegenwoordig gezien als een ‘klassiek’ voorbeeld van slecht risicomanagement in de chemische industrie.
Wat is er gebeurd? Het ongeval vond plaats in de chemische fabriek ICMESA, welke in eigendom was van het bedrijf Roche, waar herbiciden en pesticiden geproduceerd werden. Een storing in de reactor voor de productie van trichloorfenol leidde tot een niet langer controleerbare chemische reactie (vergelijkbaar met het soort reactie in een kerncentrale), waardoor een wolk giftige dioxine (tetrachloordibenzodioxine of TCDD) vrijkwam.
Dioxine, een uiterst giftige stof, vestigde zich boven Seveso en nabijgelegen steden en vervuilde het land, de dieren en de watervoorziening.
Je herkent de naam dioxine misschien van de dioxine-voedselcrises (België in 1999 & Ierland in 2008) of van de dioxine vergiftiging van Viktor Joesjtsjenko in 2004.
Het bedrijf meldde de lekkage/uitstoot pas na een week!
Evacuatie vond pas plaats na 16 dagen!!
Wat was de aanleiding (Chain of events)
1. Latente omstandigheden (onderliggende problemen)
- Bij de productie van TCP kon 2,3,7,8-tetrachloordibenzodioxine (TCDD), een extreem giftige dioxine, als bijproduct ontstaan.
- De fabriek had onvoldoende veiligheidsmaatregelen en was niet ontworpen om met dergelijke stoffen veilig om te gaan.
2. Vroege waarschuwingssignalen
- Er waren al eerder problemen met temperatuurregeling en oververhitting in de reactoren.
- De reactor had eerder storingen gehad, wat gevaarlijk is bij een exotherme reactie.
- Operators waren niet getraind om adequaat te reageren op een plotselinge temperatuurstijging.
3. Escalatiefactoren
- Het ontbreken van een nood-koelingssysteem.
- Geen aanpassingen aan het ontwerp om bekende risico’s te verminderen.
- een opslagtanks of filters om de emissies te beperken.
- De fabriek wist niet hoeveel dioxine (TCDD) er werd gevormd, omdat dit niet standaard werd gemeten.
- Fabrieks Management bagatelliseerde het gevaar.
4. Triggergebeurtenis
- Op de ochtend van 10 juli 1976 werd een batch TCP geproduceerd in reactor B.
- Door een stroomstoring viel de roerinstallatie uit, en de temperatuur begon te stijgen.
- De operators stopten de reactie zonder het systeem correct af te koelen, waardoor een gevaarlijke thermische reactie ontstond.
- Door de hitte ontstond overdruk in de reactor, en rond 12:37 uur werd een veiligheidsklep geopend.
- Dit resulteerde in een ongecontroleerde gaswolk die een mix van trichloorfenol en dioxine (TCDD) bevatte.
Impact
5. Rampgebeurtenis
Aanvankelijk besefte niemand de ernst van de situatie, omdat de gaswolk geen directe explosie of brand veroorzaakte.
Binnen een paar dagen begonnen dieren in de regio massaal te sterven en ontwikkelden bewoners huidproblemen, zoals chlooracne.
Er was geen rampenplan voor chemische incidenten in Seveso of de omliggende dorpen.
Ongetrainde hulpdiensten wisten niet hoe ze met de situatie moesten omgaan.
Pas op 14 juli gaf de fabriek toe dat er een chemisch lek was geweest.
Trage reactie van de overheid
Pas op 19 juli werd officieel door de overheid erkend dat er zeer giftige stoffen waren vrijgekomen.
Evacuaties begonnen pas op 26 juli, 16 dagen na de ramp.
Deze trage reactie leidde tot sociale onrust (vertrouwensbreuk en protesten).
Er zijn uiteindelijk geen onmiddellijke sterfgevallen gemeld, maar de gezondheidseffecten op de lange termijn zijn zeer ernstig gebleken. Meer dan 3.000 dieren stierven dus binnen enkele dagen na het ontsnappen van het gif en meer dan 80.000 dieren werden geruimd om besmetting van de voedselvoorziening te voorkomen.
Huidziekten zoals chlooracne (een ernstige acne-achtige aandoening) troffen honderden mensen. In de daaropvolgende jaren was er een toename van kanker, geboorteafwijkingen en reproductieve problemen. Ongeveer 600 inwoners werden (uiteindelijk) geëvacueerd en een groot gebied werd permanent afgesloten vanwege besmetting. De schoonmaakoperatie duurde jaren, waarbij verontreinigde grond en afval in beton werden ingekapseld en afgevoerd.
Wat is er sindsdien gebeurd?
6. Nasleep en gevolgen
Er zijn na jaren van procederen uiteindelijk ook wel degelijk mensen (individuen verantwoordelijk gesteld voor de ramp.
In 1983 zijn 12 mensen, waaronder directeuren en technici van ICMESA, beschuldigd van nalatigheid en het veroorzaken van milieuschade. 5 van hen (waaronder 2 directeuren) zijn ook daadwerkelijk veroordeeld tot voorwaardelijke gevangenisstraffen en boetes.
Volgens de rechters had de directie van ICMESA onvoldoende veiligheidsmaatregelen getroffen en hebben zij nagelaten om tijdig alarm te slaan.
Ze bagatelliseerden daarnaast de ernst van de giftige uitstoot, vooral over dioxine (TCDD).
Dit leidde uiteindelijk niet tot directe juridische gevolgen voor het bedrijf zelf, maar het werd uiteindelijk wel gesloten.
Het Moederbedrijf: Hoffmann-La Roche (Zwitserland), was de eigenaar van ICMESA en droeg indirecte verantwoordelijkheid. Het bedrijf betaalde miljoenen aan schadevergoedingen, maar probeerde de juridische aansprakelijkheid zo veel mogelijk te beperken.
Het besmette gebied werd uiteindelijk opgeruimd en vandaag de dag staat er een park (Seveso Oak Forest) waar de ramp plaatsvond.
Seveso Richtlijnen
De ramp leidde tot strengere Europese regelgeving voor de behandeling en opslag van giftige chemicaliën; de inmiddels welbekende Seveso-richtlijnen.
De Seveso I -richtlijn is op 24 juni 1982 door de European Economic Community (EEC) ingevoerd om soortgelijke industriële ongevallen te voorkomen en te beheersen.
De Europese Commissie is sindsdien enkelvoudige chemische incidenten bij gaan houden in het zogenaamde Minerva dashboard
Seveso richtlijnen
Seveso I directive (1982)
Doel van de richtlijn was ter verbetering van de preventie en beheersing van industriële ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn. De richtlijn verplichtte bedrijven die met grote hoeveelheden gevaarlijke chemicaliën omgingen, veiligheidsmaatregelen, risicobeoordelingen en noodplannen uit te voeren.
Seveso II directive (1996)
Aangenomen op 9 december 1996 en in werking getreden in 1999. Seveso II werd noodzakelijk geacht door de rampen in Bhopal (1984) en Basel (1986). Het was vooral gericht op de invoering van strengere veiligheidsvoorschriften en op preventieve maatregelen in plaats van alleen op noodhulp (reactief). Bedrijven moesten veiligheidsrapporten indienen, ruimtelijke ordening uitvoeren en de toegang van het publiek tot informatie over gevaarlijke locaties verbeteren. Uitbreiding van het toepassingsgebied tot meer gevaarlijke stoffen en verbeterde procedures voor het melden van ongevallen.
Seveso III directive (2012)
Aangenomen op 4 juli 2012 en in werking getreden in 2015. Aanleiding was vooral de Invoering van strengere veiligheidsvoorschriften, gericht op preventieve maatregelen in plaats van alleen op noodhulp. Bedrijven moesten veiligheidsrapporten indienen, ruimtelijke ordening uitvoeren en de toegang van het publiek tot informatie over gevaarlijke locaties verbeteren. Aangenomen op 4 juli 2012 en in werking getreden op 1 juni 2015.
Bijgewerkte chemische classificatie op basis van de CLP-verordening van de EU (indeling, etikettering en verpakking van stoffen en mengsels). Betere toegang tot openbare informatie, waardoor bedrijven meer details moeten delen over mogelijke gevaren en veiligheidsmaatregelen. Betere inspectie en handhaving door de nationale autoriteiten om industriële ongevallen te voorkomen. Meer aandacht voor ruimtelijke ordening om de risico’s van gevaarlijke locaties in de buurt van woonwijken te verminderen.
BRZO-2015
De BRZO-2015 richtlijn was eigenlijk al een vertaling van deze laatste seveso III richtlijn. Met het in werking treden van de nieuwe Omgevingswet in 2024, is de term Seveso nu ook volledig geïntroduceerd in de Nederlandse wetgeving en is de term BRZO komen te vervallen.
Altijd in Compliance met DG-360°
DG-360° helpt je moeiteloos te voldoen aan de nieuwe omgevingswet en de Seveso- richtlijnen, zodat je altijd in compliance bent en risico’s minimaliseert.
Maak compliance eenvoudig en beheers risico’s proactief. Neem contact op en ontdek hoe DG-360° jouw veiligheidsbeheer optimaliseert! 🚀
DG-360° Uw veiligheids partner | Contact
#DG360 #COMPLIANCE #SAFETY #SEVESO # ARIE #VBS
